Lidmaatschap inschrijving

Nieuw lidmaatschap

Lidmaatschap *

Algemeen lidmaatschap - 60,00 €

Nee, bedankt

Totaalbedrag

Account

Voer een gebruikersnaam in om een account te maken. Als u al een account heeft, log dan in voordat u dit formulier invult.

Gebruikersnaam *

Check Beschikbaarheid
Punctuatie is niet mogelijk in een gebruikersnaam met uitzondering van punten, koppeltekens en liggende streepjes.

Uw gegevens

Achternaam *

Voornaam *

E-mail *

Werkplaats *

Discipline *

Wat is jouw discipline: verpleegkundige, psycho/pedagogische discipline, maatschappelijk werker, basisarts, jeugdarts, huisarts, kinderarts, andere?

RIZIV nummer indien arts

Straat en huisnummer

Postcode *

Gemeente *

Straat en huisnummer

Postcode *

Gemeente *

Telefoonnummer *

We gebruiken jouw telefoonnummer uitsluitend voor dringende communicatie omtrent inschrijvingen rond vormingen of jouw lidmaatschap.

GSM-nummer

Straat en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Privacyverklaring *